Nieuwe patiënt

Fijn dat je kiest voor Ortho Dusart!

Als u onderstaande gegevens invult, kunnen wij u contacteren voor een eerste bezoek aan onze praktijk. Het doel van dit eerste bezoek is om te kijken óf en wanneer er een orthodontische behandeling nodig is voor uzelf of uw kind. Indien blijkt dat dit nog te vroeg is, zien we u graag op een later tijdstip terug. Als het dan wel het goede moment is, kan de behandeling starten.

Momenteel is er een wachtlijst van ongeveer 14 tot 18 maanden voor dit eerste bezoek.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Patiëntgegevens

Naam
Geslacht
Adresgegevens

Gegevens ouder/voogd

(indien patiënt jonger is dan 18 jaar)

Naam ouder/voogd
Zijn de adresgegevens van de ouder/voogd verschillend dan die van de patiënt?